Najczęstsze zaburzenia motoryczne u niemowląt

Na wielu stronach internetowych, blogach, w artykułach, książkach, e-bookach czy filmikach znaleźć można informacje na temat rozwoju ruchowego (fachowo mówiąc – rozwoju motorycznego) niemowląt. Pomimo łatwości dostępu do informacji, równie łatwo można się w tym wszystkim pogubić, ponieważ „ilu ludzi, tyle definicji”. W tym wpisie pragnę wyjaśnić podstawowe pojęcia związane z rozwojem motorycznym dzieci w pierwszym roku życia, bazując na aktualnej wiedzy naukowej. Zapraszam do lektury 🙂

„Moje dziecko ma napięcie..”

Gdy słyszę taki cytat, to pierwsze co mi się ciśnie na usta to:
– To trzeba iść do elektryka, a nie do fizjoterapeuty.
A drugie:
– A na lewej czy prawej pięcie?
Mam nadzieję, że wybaczysz mi moje poczucie humoru, ale bywają dni, że słyszę ten tekst kilka razy dziennie. Nie wynika on bezpośrednio z niewiedzy rodzica, lecz z błędnego przekazu informacji poprzez specjalistę, od którego to rodzic usłyszał taką opinię na temat swojego dziecka. No to o co chodzi „z tym napięciem”?

Napięcie mięśniowe u dzieci – zaburzenie motoryczne

Spoczynkowe napięcie mięśniowe u człowieka powinno oscylować wokół określonej wartości nazywanej normą. Dlaczego w ogóle badamy mięsień w spoczynku? Jedynym momentem kiedy nasze mięśnie szkieletowe (poprzecznie prążkowane) są pozbawiane napięcia (atonia), to w czasie snu podczas fazy REM – wyjątkiem jest mięsień poprzecznie prążkowany serca. W pozostałym czasie generowane jest stałe napięcie spoczynkowe. Z kolei, myjąc zęby albo idąc po schodach nie zastanawiasz się, który mięsień w danej chwili napiąć, ani z jaką siłą to zrobić. To układ nerwowy poza naszą świadomością sprawuje nad tym piecze. Dlatego właśnie oceniając napięcie mięśniowe niemowlęcia, wykonujemy badanie w momencie, w którym dziecko nie wykonuje żadnego ruchu i jest rozluźnione. Dzięki temu badany mięsień zaprezentuje swoje walory właśnie w spoczynku.

Jeżeli tonus mięśniowym w spoczynku spada poniżej normy, oznacza to, że mamy do czynienia z hipotonią mięśniową (obniżonym napięciem mięśniowym). Z drugiej strony, jeżeli tonus mięśniowy w spoczynku przekracza górną granicę normy, to mówimy o hipertonii mięśniowej (wzmożonym napięciu mięśniowym). Napięcie mięśniowe kontrolowane jest za pośrednictwem układu nerwowego, który poprzez komunikację na linii mięsień-rdzeń-mózg, reguluje pobudzenie mięśni w ciele człowieka.

Hipotonia – obniżone napięcie mięśniowe

Często nazywana obniżonym napięciem mięśniowym. U dorosłych hipotonia może być lokalna i dotyczyć wybranego mięśnia lub grupy mięśni, lecz u niemowląt zwykle mówimy o hipotonii globalnej czyli takiej, która obejmuje kończyny, tułów oraz szyję. Co warte zaznaczenia hipotonia, to nie to samo co słabość mięśni, choć często współwystępują. W literaturze angielskiej często używa się sformułowania „floppy baby” do opisania dziecka z hipotonią. Można to przetłumaczyć jako – dziecko przelewające się przez ręce.

Przyczyny hipotonii nie są w pełni poznane, lecz naukowcy sugerują, że może być ona wynikiem patologii mózgu (np. niedotlenienie), rdzenia przedłużonego, rdzenia kręgowego, móżdżku, nerwów, mięśni lub być związana ze zmniejszoną ilością motoneuronów (neuronów ruchowym) w pniu mózgu i rdzeniu lub zaburzeniami zachodzącymi w połączeniach synaptycznych między komórką mięśniową, a aksonem neuronu ruchowego – tzw. płytka nerwowo-mięśniowa. Dodatkowo hipotonia może być uwarunkowana genetycznie poprzez niewłaściwe proporcje typów kolagenu względem siebie, najczęściej typu III do typu I.

Hipertonia – wzmożone napięcie mięśniowe

Często nazywana wzmożonym napięciem mięśniowym. W przypadku dorosłych można mówić o hipertonii lokalnej w obrębie jednego mięśnia lub grupy mięśni, ale tak jak w przypadku hipotonii, u niemowląt zwykle mówi się o hipertonii globalnej, która obejmuje kończyny, tułów oraz szyję. W publikacjach naukowych ciężko szukać jasnych odpowiedzi, ponieważ problematyka zaburzonego napięcia mięśniowego jest bardzo skomplikowana i wciąż mało poznana. Jako możliwe przyczyny hipertonia opisuje się praktycznie wszystko, począwszy od nieprawidłowości genetycznych przez nieprawidłowości w czasie ciąży (przyjmowanie leków, stres, uraz), aż po nieprawidłowości okołoporodowe (metaboliczne, urazowe itp.). Zdecydowanie czynników mogących wpływać na wzmożone napięcie mięśniowe wymienianych w pracach naukowych jest kilkakrotnie więcej niż tych, w przypadku obniżonego napięcia mięśniowego.

Napięcie mięśniowe u dzieci w praktyce

Z własnego doświadczenia oraz z doświadczenia osób, u których odbywałem szkolenia wynika, że w przypadku zaburzeń napięcia mięśniowego można zauważyć pewne podobieństwa w wywiadzie oraz badaniu klinicznym.

Po pierwsze, zaburzenia napięcia mięśniowego bardzo często dotyczą dzieci, u których zaszły nieprawidłowości w okresie okołoporodowym (np. niedotlenienie) co może być zobrazowane przez niepełną punktację Apgar. To uwzględniają niektóre artykuły, ale dla rodzica może to brzmieć nieznajomo. Lecz jeśli dopowiem, że niedotlenie może być spowodowane przez np. owinięcie dziecka pępowiną, przeciągający się poród lub zachłyśnięcie się dziecka wodami płodowymi, to nagle sytuacja zaczyna brzmieć znajomo. Mała, niewinna plamka na głowie noworodka tuż po porodzie, za którą odejmowany jest jeden punkt Apgar, może już świadczyć o tym, że jakiś rejon był gorzej ukrwiony przez jakiś czas, a co za tym idzie transport substancji odżywczych oraz tlenu był lokalnie zaburzony.

Po drugie, w przypadku hipertonii, czynnikami, które mogą ją spowodować, wzmocnić czy bardziej uwidocznić mogą być: nieprawidłowa pielęgnacja rodzicielska, zaburzenia sensoryczne (np. nadwrażliwość dotykowa lub przedsionkowa), zaburzenia pracy narządów wewnętrznych (refluks, kolki, wzdęcia, zaparcia itp.) czy alergie pokarmowe lub skórne.

Po trzecie, do hipotonii może przyczynić się niski poziom hemoglobiny i/lub niski poziom żelaza u dziecka. Nie musi to być anemia, ponieważ często już przy obniżonym poziomie żelaza istnieje ryzyko opóźnienia tempa rozwoju dziecka, a te często wydają się ospałe i mało zainteresowane otoczeniem.

Po czwarte, dzieci, których tonus mięśniowym był hipotoniczny w okresie niemowlęcym, mogą mieć również problem z opóźnionym rozwojem mowy. Prawdopodobnie może to być spowodowane nieprawidłowościami móżdżku, ponieważ ten odpowiedzialny jest zarówno za mowę jak i za ruchy kończyn oraz stabilność tułowia. Kolejną przyczyną może być również hipotonia sfery orofacjalnej, czyli obniżonego napięcia mięśni twarzy oraz wnętrza jamy ustnej.

Jak widzisz, wcale nie musi dojść do uszkodzenia układu nerwowego, aby u niemowlęcia występowały objawy hipo-, bądź hipertonii. Duże zaburzenia napięcia mięśniowego u niemowląt mogą świadczyć o czymś złym, a mianowicie o znacznym uszkodzeniu układu nerwowego. W zdecydowanej większości przypadków są to jedynie zaburzenia określane mianem neurorozwojowych, które dzięki odpowiedniej rehabilitacji szybko przechodzą do historii.

Asymetria niemowlęca – zaburzenia motoryczne u dzieci

W literaturze angielskiej wymienia się trzy rodzaje asymetrii u niemowląt: symptomatic (objawowa, choć nie wiem czy jest na to polskie określenie), physiological (fizjologiczna), idiopathic (idiopatyczna). Asymetria fizjologiczna to taka, która wynika z rozwoju dziecka i jest całkowicie normalna na pewnym etapie rozwoju niemowlęcia. Asymetria „objawowa” to taka, która wykracza poza granicę fizjologii i, która (jak nazwa wskazuje) jest objawem jakiegoś zaburzenia w organizmie człowieka. Z kolei nazewnictwo „idiopatyczna” przypisywane jest do patologii nieznanego pochodzenia. W późniejszej części tego wpisu rozwinę to tak, jak w przypadku napięcia mięśniowego o to, jak sytuacja wygląda w praktyce.

Asymetrię definiuje się jako asymetryczne ustawienie głowy i/lub tułowia względem reszty ciała. Najczęściej można to zaobserwować jako skręcenie głowy w jedną stroną i/lub skłon głowy w bok i/lub ustawienia tułowia w łuk, w kształt literki „C” lub jej odbicia lustrzanego. Asymetria niemowlęca również związana jest z napięciem mięśniowym. To, że ciało ma tendencję do układania się w określone pozycje oznacza, że tak dystrybuowane jest napięcie mięśniowe przez układ nerwowy. Nie musi to być związane z zaburzeniami po stronie ruchowej (mięśnie). Wina może również leżeć po stronie czuciowej (receptory czucia). No właśnie, więc jakie są przyczyny występowanie asymetrii posturalnej u niemowląt oraz jaka jest częstotliwość jej występowania?

Raport z 2001 roku

Ze zgromadzonych danych w 2001 roku, holenderscy badacze opisali, że w Holandii 12% niemowląt rozwija preferencję ułożeniową ciała z dominacją jednej strony, która nie jest fizjologicznym zjawiskiem. Z tej grupy tylko 25% dzieci trafia do fizjoterapeuty dziecięcego, co rocznie daje około 5 tysięcy niemowląt. Oczywiście są to dane sprzed prawie 20 lat. Obecnie jakość diagnostyki i wczesnego wykrywania zaburzeń bardzo się rozwinęły, przez co nie należy tych wyników przekładać na obecne czasy.

Przyczyny asymetrii niemowlęcej

Ci sami holenderscy badacze podali przyczyny asymetrii u niemowląt. Zaczynając od najczęstszej: rozwojowa dysplazja stawów biodrowych, DDH (40/1000 dzieci), okołoporodowe złamanie obojczyka (35/1000 dzieci), kręcz szyi (20/1000 dzieci), uszkodzenie sploty ramiennego (4/1000 dzieci), zaburzenia ośrodkowego układu nerwowego (2/1000 dzieci), kraniosynostozy (0.03/1000 dzieci). Do pozostałych mniej znaczących czynników należą: zaburzenia rozwojowe płodu (mięśniowo-szkieletowe, chromosomalne), zaburzenia sensoryczne (wady wzroku, słuchu), asymetrie nabyte po okresie prenatalnym wynikające z zaburzenia pracy przynajmniej jednego układu, ale nie mięśnio-szkieletowego.

Tak jak w przypadku hipo- czy hipertonii, można zauważyć wspólne cechy w wywiadzie oraz badaniu klinicznym, łączące dzieci z asymetrią posturalną.

Po pierwsze, ułożenie płodowe. Bardzo często rodzice zgłaszają, że dziecko w okresie prenatalnym ułożone było po skosie, miednicowo, głową w dół albo z rączką czy nóżką inaczej ułożoną od tej po drugiej stronie. Inne badania też o tym wspominają oraz szczegółowo opisują ten mechanizm w przypadku powstawania kraniosynostoz.

Po drugie, jeżeli dziecko jest bardzo długie lub po prostu duże to z jasnych przyczyn może mu zabraknąć miejsca w brzuchu mamy na symetryczne ułożenie ciała. Tak samo może być w przypadku ciąż mnogich, małowodzia lub w przypadku kobiet drobnych z wąską miednicą.

Po trzecie, asymetria może być nabyta już po naszej stronie brzucha. Przyczyn tego może być wiele, zaczynając od nieprawidłowej pielęgnacji niemowlęcia, a kończąc na alergii pokarmowej.