ABC wpływu wędzidełek na zdrowie i rozwój niemowląt

Uwaga! Naprawdę uważam, że KAŻDY kto ma do czynienia z wędzidełkami u niemowląt i małych dzieci powinien przeczytać ten artykuł. Jeżeli zależy Ci na swojej pracy, swoich pacjentach, swoim dziecku, to proszę Cię – przeczytaj ten wpis do końca, a następnie udostępnij go innym osobom w swoim otoczeniu. Mitów na ten temat panuje tak wiele, że nie sposób je policzyć. Pragnę dołożyć cegiełkę dla rozwoju świadomości wśród terapeutów, lekarzy i pacjentów w temacie znaczenia wędzidełek w ciele noworodków i niemowląt poprzez ten wpis. Odnośniki do publikacji naukowych znajdziesz na samym spodzie. Miłej lektury!

Wędzidełko u niemowląt, a problemy z karmieniem piersią

W publikacji z 2016 roku (Ghaheri, et al., 2016) amerykanią piszą o znaczącym wzroście ilości matek karmiących piersią swoje niemowlęta w ciągu ostatnich 20 lat. Podyktowane było to przede wszystkim zwiększeniem wiedzy na temat pozytywnego wpływu mleka matki dla zdrowia dziecka. Jednakże jednocześnie pojawiło się więcej zgłoszeń problemów z tego rodzaju karmieniem, które obejmowały m.in. ból brodawki matki, kiepskie zassanie piersi i utrzymanie ciśnienia, spadki masy ciała dziecka czy restrykcje strukturalne takie jak ankyloglosja – w odnośniku wpis, w którym poruszyłem temat ankyloglosji.

Zarówno ankyloglosja, czyli krótkie wędzidełko języka (klasyczny tongue-tie jak i odmiana restrykcji podśluzówkowej), tak też tzw. upper lip-tie, krótkie wędzidełko górnej wargi, będą zmieniać mechanikę zassania piersi oraz mechanikę samego ssania.

Zassanie to z ang. latch. Chodzi o szczelność i ogólnie jakość przyssania ust dziecka do piersi matki.

Trudności z dostawieniem i zassaniem oraz z następującym kolejno ssaniem mogą skutkować nieefektywnym najadaniem się niemowlęcia, słabym przybieraniem na masie, niedo-produkcją mleka matki, dyskomfortem, bólem, a nawet traumą karmiącej.

„Przyczyna krótkiego wędzidełka języka u niemowląt„

Badania naukowe, a wpływ wędzidełek na zdrowie niemowląt

W 2015 roku Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) oceniła stan doniesień naukowych na temat zabiegu frenotomii (podcięcia) wędzidełka języka oraz frenektomii (wycięcia) wędzidełka górnej wargi jako „generalnie niskie do niewystarczające”. Głównie ze względu na brak badań na randomizowanych grupach kontrolnych (randomized controlled trails).

Gdyby jednak przejrzeć dane z publikacji naukowych, które ocenili, to okazuje się, że zabieg podcięcia/wycięcia wędzidełka:

• poprawia matczyną samowystarczalność w karmieniu piersią (Emond, et al. 2014), a czynnik ten jest przyjętym wskaźnikiem prognozującym kontynuację karmienia piersią (Dennis, 1999; Loughlin, 1985)
• zmniejsza kliniczne występowanie refluksu (po frenotomii) (Siegel, 2016)

Te wnioski naukowe powinny pomóc AHRQ na podniesienie poziomu jakości „dowodu naukowego”.

Wpływ wędzidełek na zdrowie i rozwój niemowląt

Ghaheri, et al. (2016) w ciągu roku zbadali 237 niemowląt (średni wiek 4,4 tygodni) porównując je w 3 okresach: 0-4 tygodni, 5-8 tygodni, 9-12 tygodni życia. 178 niemowląt (75%) przeszło zabieg podcięcia obu wędzidełek języka i górnej wargi jednocześnie, 1 niemowlę (0,4%) tylko zabieg frenektomii, a 58 (25%) niemowląt tylko zabieg frenotomii. 8 niemowląt (3%) przeszło zabieg ponownej frenotomii ze względu na brak poprawy po pierwszej próbie.

Samowystarczalność matki podczas karmienia piersią oceniona skalą BSES-SF, symptomy refluksu żołądkowo-przełykowego skalą I-GERQ-R oraz ból w trakcie karmienia wizualną skalą VAS. Wszystkie wykorzystane kwestionariusze oceny są wysoce wystandaryzowane na potrzeby metodologii badań naukowych. Rezultaty oceniono 1 tydzień po zabiegu oraz 1 miesiąc po zabiegu.

W 2010 roku Stany Zjednoczone przeanalizowały koszty pediatryczne związane z potencjalnym korzystnym wpływem karmienia piersią dzieci. Wyliczyli, że gdyby 90% rodzin stosowało się do rekomendacji dotyczących wyłącznego karmienia niemowląt piersią do 6 miesiąca życia, to rocznie rząd zaoszczędziłby 13 miliardów dolarów na leczeniu. W przybliżeniu 80% matek podejmuje się karmienia piersią, lecz duży odsetek kobiet albo przestaje karmić lub nie karmi wyłącznie mlekiem matki przed 6 miesiącem życia dziecka. W 2015 roku AHRQ oceniła, że na obecnym poziomie wiedzy naukowej nie można stwierdzić czy zabieg frenotomii przy występującej ankyloglosji jest korzystny dla niemowląt z problemami z karmieniem piersią. Ghaheri (2016) z zespołem przeprowadzili pierwsze prospektywne badanie kohortowe z zastosowaniem powtarzanych, uzupełniających się i potwierdzonych pomiarów wyniku eksperymentu naukowego dla oceny efektywności frenotomii przy problemach z karmieniem piersią spowodowanych krótkim wędzidełkiem podjęzykowym.

Wyniki

• u 78% grupy badawczej stwierdzono tylne wędzidełko podjęzykowe (III i IV według skali Coryllos) i dzieci te znacznie poprawiły się po zabiegu podobnie do dzieci ze stwierdzonym przednim wędzidełkiem języka (I i II według skali Coryllos)
• powyższy wynik jest bardzo ważny, ponieważ poprzednie doniesienia naukowe mówiły o częstotliwości występowania ankyloglosji na poziomie 4-10%, lecz dane te opierały się tylko o diagnozę przednich wędzidełek języka (Ballard, et al. 2002; Messner, et al. 2000; Ricke, 2005)
• ważnym jest zrozumienie, że restrykcja wędzidełka górnej wargi u niemowlaka również wpływa na jakość ssania zaburzając prawidłowe wywinięcie górnej wargi, co jest warunkiem dobrego uszczelnienia ust dziecka na piersi matki
• dodatkową obserwacją po zabiegu górnej wargi jest to, że dzieci potrafiły szerzej otworzyć „buzię” (rozluźnienie stawu skroniowo-żuchwowego), co wpływało na lepsze doszczelnienie – podobna obserwacja występowało również u dzieci po samym zabiegu wędzidełka języka
• 97% dzieci miało nisko umiejscowiony przyczep wędzidełka górnej wargi (do dziąsła), lecz czynnikami, które powinny służyć do oceny restrykcji tego wędzidełka nie jest miejsce przyczepu, lecz odkształcenie dziąsła (lub zmiana koloru na jasny) w miejscu przyczepu podczas uniesienia górnej wargi, przebudowa kostna wyrostka zębodołowego, zmiana kształtu górnej wargi i niepowodzenie wywinięcie górnej wargi podczas karmienia.

Ból brodawki podczas karmienia jest bardzo ważnym czynnikiem mogącym świadczyć o ankyloglosji. Potwierdzono zmniejszenie bólu po stronie matki po zabiegu frenotomii we wszystkich kombinacjach. Największy ból zgłaszały mamy, których dzieci musiały przejść zabieg podcięciu obu wędzidełek.

Kolejnym bardzo dużym czynnikiem mogącym świadczyć o ankyloglosji jest niski przyrost masy ciała niemowlęcia. Na podstawie danych z eksperymentu oceniono poprawę transferu mleka matki średnio o 155%. Dzięki poprawie mobilności środkowej części języka w stronę podniebienia niemowlęta mogą wytworzyć lepsze podciśnienie wewnątrz jamy ustnej, co prowadzi do bardziej efektywnego wypływu mleka. Naukowcy odnotowali również poprawę wydolności fizycznej dziecka podczas ssania, ponieważ gdy to ruch języka wywołuje wypływ mleka zamiast aktywności kompensacyjnej innych mięśni, dziecko nie męczy się tak łatwo.

Matczyna pewność siebie i poczucie samowystarczalności w kwestii wykarmienia swojego potomstwo znacząco urosła po zabiegu podcięcia wędzidełka i wędzidełek. Nanishi, et al. (2015) ocenili, że wynik poniżej 50 w skali BSES-SF świadczy o wysokim ryzyku zaprzestania karmienia piersią. Preoperacyjny średni wynik w tym badaniu u matek karmiących wyniósł 43,9, ale wzrósł do 56,5 miesiąc po zabiegu.

Publikacja dr Ghaheri (2016) była pierwszą, w której oceniono objawy refluksu u dzieci przed i po zabiegu frenotomii. Wyniki sugerują, że restrykcja języka i górnej wargi wpływa na aerofagię, która może powodować objawy refluksu, ponieważ po zabiegu we wszystkich kombinacjach skala I-GERQ-R wykazała korzystną poprawę wyniku niemowląt.

Tylne wędzidełko języka u niemowląt

Kolejna wysokiej jakości (jak na badania pediatryczne i generalny stan jakości publikacji) publikacja dr Ghaheri (2022) [prospective, randomized controlled trial]. Uwaga badaczy skupiła się na wpływie podcięcia tylnego typu wędzidełka języka, u dzieci z zaburzeniami ssania z piersi jak i z butelki (tak, niemowlaki z restrykacjami w obrębie wędzidełek też mają problemy z jedzeniem z butelki). Łączna ilość 47 niemowląt podzielona została na dwie grupy: kontrolną (obserwacyjną) i operacyjną. Średni wiek dzieci wynosił 39 dni.

W 10 dobie po zabiegu statystycznie znacząco poprawiło się 11 obiektywnie ocenionych wskaźników karmienia m.in. szybsza ruchomość języka i bardziej rytmiczne i lepiej skoordynowane ruchy ssące. Znacząco wzrosło samozadowolenie matek karmiących w grupie operacyjnej, lecz w grupie obserwacyjnej zaobserwowano przeciwny efekt. Objawy refluksu zmniejszyły się w grupie operacyjnej, podczas gdy w grupie kontrolnej nie, dokładnie tak samo było z bólem po stronie matki.

Niemowlę przybiera na masie mimo krótkiego wędzidełka?

Takie sytuacje też mają miejsce. Z uwagi na mały paradoks przypadku klinicznego są one trudne w diagnozie. Mama może mieć nadaktywny wypływ (OALD) lub nadmierną laktację. Dziecko wtedy przybiera pięknie na masie, a matka nie doświadcza bólu w czasie karmienia. Mimo tego, niemowlę zmaga się z ankyloglosją. Jak to się dzieje? Po co w takim wypadku podcinać cokolwiek?

Właściwie w takim przypadku dziecko biernie otrzymuje mleko nie ssając aktywnie brodawki, co zwiastuje przyszłe problemy. Taki stan może prowadzić do zatorów mlecznych lub zapalenia brodawki z uwagi na nieprawidłowy drenaż piersi. W takich przypadkach jest również ryzyko nagłego spadku laktacji w momencie, gdy laktogeneza przełącza się z kontroli hormonalnej na sygnały jakości ssania, co typowo dzieje się między 10, a 16 tygodniem życia dziecka. Jest to okres tzw. kryzysu laktacyjnego, na który matka zaliczkowo pracuje już od pierwszych dni karmienia dziecka. Dobra jakość ssania świadczy o dobrej jakości laktacji i odwrotnie – zazwyczaj.

Niemowlęta ze wzmożonym napięciem mięśniowym też potrafią całkiem nieźle ssać, mimo krótkiego wędzidełka. Ssą zazwyczaj silnie, nierzadko raniąc brodawkę matki. Nie można tego nazwać efektywnym ssaniem, ponieważ trwa ono zazwyczaj długo – niemowlę nie męczy się w takich przypadkach.

Jak widzisz na powyższych przykładach przybieranie na masie nie może świadczyć o jakości ssania i karmienia. Jest to o wiele bardziej skomplikowane, aniżeli część specjalistów diagnozujących wędzidełka u dzieci myśli.

Najważniejsza jest przyczyna

Wielu specjalistów uważa, że skoro dziecko potrafi ssać z piersi i przy tym przybiera na masie, to wszystko jest okej. Podtrzymują oni swoje zdania nawet po zdiagnozowaniu krótkich wędzidełek u dzieci. Uważają, że zabieg nie jest konieczny. Jedną z najczęstszych kompensacji ograniczonej motoryki języka dziecka w czasie karmienia piersią jest zaciskanie ust. Wiemy, że w prawidłowym ustawieniu usta są wywinięte, aby torować dobre dossanie i podciśnienie, a to język wykonuje specyficzne ruchy w celu pobrania pokarmu. W przypadkach kiedy język znajduje się w restrykcji, a podciśnienie nie jest wystarczająco silne, niemowlę może próbować utrzymać pierś przytrzaskując ją między zaciśniętymi ustami.

Czy to ważne? Tak, lecz dużo ważniejsze powinno być odnalezienie przyczyny, a dopiero potem korekcja obecnego stanu.

Podobnie w przypadku, kiedy niemowlę nie może otworzyć szeroko ust. Do „buzi” zmieści się tylko mała ilość brodawki matki, co określa się jako płytki chwyt. Mama może odczuwać wtedy spory ból, a ssanie będzie nieefektywne. „Należy otworzyć dziecku usta szerzej”. Oczywiście, lecz najpierw należy zrozumieć przyczynę obecnego stanu, aby wyleczyć źródło problemu, zamiast bezskutecznie łatać dziury.

Ssanie, a krótkie wędzidełko u niemowląt

Całkowicie normalne karmienie piersią wpływa na kształtowanie podniebienia u dziecka już od pierwszych dni jego życia. Jest to bardzo ważne! Plastyczna brodawka unoszona jest przez język ku wklęsłości podniebieniu wywierając punkt nacisku na wewnętrzną część dziąseł górnych. Dzięki takiej kompresji działającej siłą mechaniczną za każdym razem kiedy niemowlę ssie pozwala to na ekspansję podniebienia i dziąseł, co w przyszłości pozwoli zębom na pojawienie się w odpowiednich odstępach.

Wpływ krótkich wędzidełek u niemowląt i dzieci

Doniesienia naukowe (Peres, et al. 2015) pokazują, że karmienie piersią wspiera kształtowanie się prawidłowego ustawienia przyszłych zębów i zgryzu. Wiele problemów ortodontycznych pochodzi właśnie z czasu naszego okresu niemowlęcego m.in. wysokie podniebienie czy stłoczenie zębów. Dach jamy ustnej stanowi podłogę jamy nosowej. Zbyt wysokie ustawienie podniebienia spłyci wysokość jamy nosowej. Jednocześnie przegroda nosowa znajdująca się pomiędzy dwoma jamami będzie stłaczana wzdłuż swojej osi długiej (wysokości) i może zmienić swoje ustawienie lub się zagiąć powodując krzywą przegrodę nosową. Oba czynniki, zarówno wysokie podniebienie jak i krzywa przegroda nosowa, są czynnikami powodującymi oddychanie ustami, zamiast nosem. Noworodki obligatoryjnie oddychają przez nos, a więc wysokie podniebienie, które może występować już po narodzinach będzie komplikować zassania, podczas którego niemowlę musi przecież oddychać – te dzieci lubią prychać, chrapać podczas oddychania.

Podniebienie jest centrum wzrostu czaszki dziecka. Kiedy zbudowane jest nisko i szeroko, to dziecka ma dużo przestrzeni do oddychania nosem i ma mniejsze ryzyko zaburzeń oddychania w czasie snu lub bezdechu sennego. Długie karmienie piersią jest bardzo istotne dla prawidłowego kształtowania się podniebienia. Huang, et al. (2015) wykazali zależność pomiędzy krótkim wędzidełkiem języka, a bezdechami sennymi u dzieci, które mogą mieć wiele konsekwencji – przewlekłe zmęczenie, problemy z koncentracją, bruksizm, moczenie nocne, zaburzenia emocjonalne czy nawet objawy przypominające ADHD.

Jako fizjoterapeuta bardzo często pracuję manualnie z napiętymi tkankami u niemowląt, które mają restrykcje wędzidełek i są przed lub już po zabiegu podcięcia. Krótkie wędzidełko, a za nim nieprawidłowe ssanie będą powodować wzmożone napięcie mięśniowe, ale o tym napiszę więcej innym razem. Myślę, że powyższy artykuł to już wystarczająco dużo informacji. Ogólny wniosek wybrzmiewa: wędzidełka u niemowląt wpływają na ich zdrowie i rozwój. Jeśli Ci się podobał, to przekaż go proszę dalej. Uważam, że im więcej osób pozna faktyczny stan wiedzy naukowej na temat krótkiego wędzidełka języka i górnej wargi, tym zdrowsze będą nasze dzieci.

Źródła:

1. Nanishi K, Green J, Taguri M, Jimba M. Determining a cut-off point for scores of the breastfeeding self-efficacy scale-short form: secondary data analysis of an intervention study in Japan. PLoS One 2015;10:e0129698.
2. Emond A, Ingram J, Johnson D, et al. Randomised controlled trial of early frenotomy in breastfed infants with mild-moderate tongue-tie. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2014;99:F189–F195.
3. Dennis CL, Faux S. Development and psychometric testing of the Breastfeeding Self-Efficacy Scale. Res Nurs Health 1999;22:399–409.
4. Loughlin HH, Clapp-Channing NE, Gelhbach SH, Pollard JC, McCutchen TM. Early termination of breast-feeding: identifying those at risk. Pediatrics 1985;75:508–513.
5. Siegel SA. Aerophagia induced reflux in breastfeeding infants with ankyloglossia and shortened maxillary labial frenula (tongue and lip tie). Int J Clin Pediatr 2016;5:6–8
6. Ballard JL, Auer CE, Khoury JC. Ankyloglossia: assessment, incidence, and effect of frenuloplasty on the breastfeeding dyad. Pediatrics 2002; 110:e63.
7. Messner AH, Lalakea ML, Aby J, Macmahon J, Bair E. Ankyloglossia: incidence and associated feeding difficulties. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2000;126:36–39.
8. Ricke LA, Baker NJ, Madlon-Kay DJ, DeFor TA. Newborn tongue-tie: prevalence and effect on breast-feeding. J Am Board Fam Pract 2005; 18:1–7.
9. Ghaheri BA, Lincoln D, Mai TNT, Mace JC. Objective Improvement After Frenotomy for Posterior Tongue-Tie: A Prospective Randomized Trial. Otolaryngol Head Neck Surg. 2022 May;166(5):976-984. doi: 10.1177/01945998211039784. Epub 2021 Sep 7. PMID: 34491142.
10. Peres KG, Cascaes AM, Nascimento GG, Victora CG. Effect of breastfeeding on malocclusions: a systemic review and meta-analysis. Acta Paediatrica. 2015; 104: 54-61.
11. Huang YS, Quo S, Berkowski JA, Guilleminault C. Short Lingual Frenulum and Obstructive Sleep Apnea in Children. International Journal of Pediatric Research. 2015 1:1.
12. Ghaheri BA. The problem with breastfeeding compensations for tongue/lip tie. June 23, 2016. Website: https://drghaheri.squarespace.com/blog/2016/6/23/breastfeeding-compensations-for-tonguelip-tie-are-problematic.

Photo by Jelleke Vanooteghem on Unsplash.