Wzmożony obwód, obniżone centrum… prawda czy fałsz?

Kto pracuje w branży fizjoterapii pediatrycznej na pewno nie raz natknął się na opis „wzmożony obwód, obniżone centrum”, który dotyczył rozwoju motorycznego niemowlęcia. Slogan podobny do popularnego już „wypadającego dysku” i mam nadzieję, że równie szybko wypadnie z obiegu, a specjaliści zaczną używać języka profesjonalnego, zamiast slangu paramedycznego, który popularny jest zaś wśród pacjentów diagnozujących siebie i swoje dzieci przez internet. Wybacz mi poważny ton okraszony nutą frustracji – zupełnie nie chciałem tego ci przekazać. Ten wstęp miał na celu ukazanie jak powszechne i jednocześnie poważne jest to zjawisko pseudonazewnictwa medycznego, którym posługują się już nie tylko pacjenci, ale też lekarze i terapeuci. Wyobrażasz sobie, żeby onkolodzy guzy zaczęli nazywać kulkami, a ortopedzi więzadła i stawy, sznureczkami i zawiasami? Mam nadzieję, że właśnie nie wykrakałem… 😉

Wiele razy przy okazji opisywania różnych tematów związanych z napięciem mięśniowym u niemowląt opisywałem czym ono jest, dlatego tym razem odpuszczę ten fragment sobie i tobie. Gdybyś miał/-a ochotę nadrobić te informacje to polecam szczególnie te wpisy:

Przejdźmy zatem do meritum tego wpisu…

Różne medycyny komplementarne, które poznałem, odnoszą się zawsze do człowieka jako całości, gdzie „ta całość” należy do ogólnej całości natury. To taka ścisła integracja i wzajemna relacja elementu zbioru z samym zbiorem rozumianym jako holizm w czystej postaci. W medycynie chińskiej opisują to jako „mikrokosmos w makrokosmosie”. Ajurweda natomiast, czyli tradycyjna medycyna indyjska, bazuje na koncepcji pięciu żywiołów, które obserwuje się w człowieku, a które również znajdują się we wszystkich elementach świata. W osteopatii, zwłaszcza w koncepcie czaszkowym biodynamicznym, zdrowie, które obecne jest w człowieku, jest nierozerwalnie powiązane ze światem natury, aż do samego wszechświata, a nawet i dalej w kierunku „źródła”. Piszę o tym, aby dać ci namiastkę poglądu na zdrowie organizmu ludzkiego w kilku zakątkach świata, o ile w przypadku Chin, Indii, USA i wielu krajów Europy można mówić tylko o „zakątku” – osteopatia powstała w USA, aby następnie przepłynąć do Wielkiej Brytanii i Francji. Obecnie w wielu krajach Europy jest zawodem medycznym, lekarskim lub przynajmniej powszechnym rodzajem medycyny/terapii.

„No dobra, ale napięcie to nie cały organizm tylko jego mięśnie… bla, bla, bla”. No i masz trochę racji – muszę to przyznać i samemu zhejtować ten przydługi, holistyczno-filozoficzny wstęp, lecz i tak go nie zmienię, bo uważam, że jest super istotny, nawet jeżeli jeszcze tego nie rozumiesz. Powiem wprost, ale jak znów uznasz mnie za frustrata, to pamiętaj, że zostałem sprowokowany – JAK MOŻNA GENERALIZOWAĆ „NAPIĘCIE” DO TAK DUŻYCH REJONÓW CIAŁA JAK „CENTRUM” I „OBWÓD”, JEDNOCZEŚNIE INTERPRETUJĄC ICH POŁĄCZENIE TAK ŁOPATOLOGICZNIE!?. Pomijam sprawę czym w ogóle jest „napięcie” w tej całej pseudodiagnozie. Dobra, to teraz do meritum…

Choć do końca tego nie rozumiem, mimo ukończenia kilku szkoleń i rozmów z wieloma fizjoterapeutami, instruktorami itd., to „centrum” oznacza mięśnie brzucha, a „obwód” obręcze i kończyny – CHYBA! Czasem spotykam się ze stwierdzeniem „w osi głowa-tułów”, „w obręczy barkowej”, „w kończynach dolnych”. Te ostatnie już bliżej odpowiadają mojemu myśleniu, choć wciąż… Sławek, uspokój się!

Aktualne fakty (czy gdyby nie były aktualne, to nadal byłyby faktami?) mówią jasno – tkanka łączna posiada zdolności kurczliwe oraz zdolność do generowanie napięcia tkanki, czyli wzrostu i spadku sztywności, gęstości bez zmiany długości tej tkanki. To moja własna definicja na bazie doniesień naukowych. Tkanka łączna musi być unerwiona, aby coś mogło do niej wysyłać informacje o zmianie stanu napięciowego i odbierać informacje o zachodzących w niej zmianach. Wiemy, że kości są unerwione czuciowo, nocyceptywnie, a nawet autonomicznie – pisałem o tym TUTAJ – o powięzi słyszał już chyba każdy, a rola mechanoreceptorów w więzadłach, torebkach stawowych, ścięgnach itp. została opisana bardzo dobrze parę lat temu przez Schleip’a. Zwiększeniu sztywności mogą ulegać mięśnie, ścięgna, więzadła, torebki stawowe i kości. W tym zestawieniu najdziwniejsze mogą wydawać się kości, lecz praktycy pracujący manualnie na kościach i stawach potwierdzą pozytywny wpływ rozluźnień w obrębie tkanki kostnej na wiele dolegliwości mechanicznym, jak i autonomicznych. Okostna w końcu jest formą powięzi – jej zewnętrzna warstwa nazywana jest włóknistą i zbudowana jest z fibroblastów, które pod wpływem sił trakcyjnych różnicują się na miofibroblasty, a te mają zdolności kurczliwe.

Model biotensegracji opisany po raz pierwszy w latach 70’ XX wieku przez chirurga Stephen’a Levin’a stawia tezę mówiąco o tym, że ciało ludzkie zbudowane jest z niezliczonych elementów połączonych ze sobą siłami trakcyjnymi – nie kompresyjnymi. Podobiznę można zaobserwować w budowie sieci pajęczej – pojedyncza nitka jest słaba i delikatna, podczas gdy połączona w dużą sieć całość staje się stabilna, zdolna do przenoszenia dużych sił np. złapania nawet małego, przelatującego ptaka. Trakcja pomiędzy dwoma elementami wytworzy pewne napięcie tego połączenia. Wcześniej wspomniałem jak choćby różnicują się fibroblasty pod wpływem sił ciągnących na miofibroblasty.

Skoro tak wiele tkanek może ulegać „napięciom” wierzę, że zaczynasz widzieć światełko w tunelu i rozumieć mój punkt widzenia. Organizm ludzki skomplikowany ponad ludzką świadomość, którego ciało jest tylko fragmentem równie złożonym i wciąż mało poznanym, zbudowanym z niemalże nieskończonej ilości tkanek, gdzie każda może wykazywać indywidualny tonus, sztywność. Jeszcze nie napisałem o tym, że te pojedyncze tkanki mogą się łączyć anatomicznie i fizjologicznie… i już nie napiszę o tym, bo to wiesz, prawda?

Moja praca licencjacka skupiała się na zebraniu do kupy i zredagowaniu w jedną całość najnowszej, dostępnej wiedzy naukowej w temacie kontroli posturalnej i motorycznej u niemowląt. Mówiąc prosto – chodziło o to, aby poznać od podszewki dlaczego dziecko osiąga umiejętności krok po kroku, co musi się wydarzyć, aby niemowlę mogło pójść dalej, jakie mięśnie i w jaki sposób pracują podczas konkretnych ruchów i dlaczego utrzymując pozycję np. siadu czy stania się nie przewracamy. Ultra ciekawa praca, która dała mi bardzo dużo wiedzy w tym zakresie. Wiedzy oczywiście naukowej, czyli teoretycznej, którą nie zawsze łatwo jest przełożyć na praktykę, a nie często w ogóle się da. Wniosek mojego riserczu (z ang. research – bo nie chce mi się szukać ładnego polskiego słowa na to co zrobiłem, więc napisałem „risercz”, że niby po polsku…) był z pozoru prosty – cholernie skomplikowane procesy toczą się poza świadomością niemowlaka, który próbuje nauczyć się jak najefektywniej chwycić zabawkę albo nauczyć się chodzić. Nie wiem czy ktoś mi uwierzy jak powiem, że pośród setek badań, w których przeczytałem abstrakt, i pośród dziesiątek badań, które przeczytałem w całości, żaden autor nie wspomniał choć raz o napięciu centralnym, obwodowym, osi głowa-tułów, ani niczym podobnym. Za to w każdym artykule, który ostatecznie zakwalifikowałem do ostatecznego podsumowania przeglądu literatury, czyli mojej pracy licencjackiej, szczegółowo opisywano wyniki analiz aktywności poszczególnych mięśni, rejonów ciała np. głowy, miednicy, wychyleń środka ciężkości, wychyleń osi ruchu np. kończyn, i tak dalej.

U zdrowego niemowlaka bez uszkodzenia układu nerwowego:

  • Zaciśnięte piąstki są tylko objawem i same w sobie nie wymagają terapii
  • Słabe mięśnie brzucha w większości przypadków nie wymagają wzmacniania, a nawet będą „opornie” tkwić w hipotonii pomimo długotrwałych terapii wzmacniających tę grupę mięśniową – o ile można w ogóle nazwać mięśnie brzucha słabymi u niemowląt
  • Sztywne, napięte kończyny dolne lub zgięte i wycofane kończyny górne swój stan mogą zawdzięczać napięciu w rejonie czaszki, a nie rzadko przyczyna leżeć będzie poza układem ruchu

Każdy na studiach fizjoterapii słyszał o tzw. relacji agonista-antagonista. Dla przypomnienia – każdy mięsień posiada swoje przeciwieństwo, swojego przeciwnika, a raczej współpracownika. Kiedy biceps zgina staw łokciowy, to triceps go prostuje. Kiedy biceps się napina i kurczy pociągając przedramię do zgięcia, to w tym samym czasie triceps powinien odpuścić, wyhamować, rozluźnić się i pozwolić w kontrolowany sposób wydłużyć się. Dzięki tej współpracy uzyskuje się płynne, stabilne ruchy motoryczne. Poniżej zamieszczę krótką historyjkę, bo myślę, że w taki sposób najprościej i najskuteczniej zawrę to, co chciałbym przekazać, tak abyś ty czytelniku, mogła/mógł zrozumieć mój przekaz.

Niemowlę kilkumiesięczne wchodzi do gabinetu fizjoterapeuty dziecięcego. Mama informuje, że zdiagnozowano już wcześniej obniżone napięcie w centrum ze wzmożonym napięciem na obwodzie u dziecka. Dziecko nie lubi leżeć na brzuchu, bo odgina głowę w tył jednocześnie wycofując ręce do tyłu i do boku. Nie lubi też noszenia na fasolkę, a jedyną tolerowaną pozycją jest ta pionowa. Z obserwacji widać, że obwód brzuszka dziecka jest nieco powiększony. Fizjoterapeuta dziecięcy ocenia dziecko podczas kilku testów diagnostycznych m.in. w próbie trakcyjnej – podczas pociągania niemowlaka za rączki do siadu, ten nie próbuje zginać głowy, a ta zwisa swobodnie odchylona do tyłu. Mądry fizjoterapeuta to ten, który myśli, a nie tylko robi. W tej historyjce jednym z bohaterów jest bardzo mądry fizjoterapeuta, który podobnie do mnie, nie zgadza się z potocznym nazewnictwem i pseudodiagnozami. Informuje on mamę dziecka, że problemem wcale nie są słabe mięśnie brzucha, a nawet nie spięta obręcz barkowa. Zaczyna swój długi wykład na temat fizjologii i anatomii, lecz ja streszczę go w kilku, najważniejszych punktach:

  • Antagonistami mięśni brzucha są m.in. mięśnie przykręgosłupowe
  • Antagonistą mięśnia poprzecznego brzucha jest przepona piersiowa
  • Niemowlę uczy się kontroli motorycznej zaczynając od głowy, dlatego jeśli głowa się wyprostuje, to cały tułów podąży za tym wzorcem
  • Hipertonia mięśni i tkanek karku pośrednio wpłynie na trudność w aktywacji przedniej taśmy mięśniowo-powięziowej
  • Mięśnie nie są słabe, ale są mniej aktywne – często wystarczy przywrócić ich aktywność
  • Dużo szybciej jest coś rozluźnić, aniżeli coś wzmocnić – oba kierunki pracy służą przywróceniu równowagi napięciowej lokalnej w relacjach agonista-antagonista i globalnej w całym systemie mięśniowym człowieka, lecz z doświadczenia fizjoterapeuty wynika, że nie tylko najszybciej, ale też najskuteczniej jest prowadzić terapię zaczynając od rozluźnienia hipertonii i często terapia kończy się po tym etapie, ponieważ równowaga zostaje przywrócona

Podałem jeden przykład, wybrany i dosyć wąski. Pamiętaj, że możliwości zaburzenia relacji agonista-antagonista jest znacznie więcej. Relacja pomiędzy dwoma mięśniami to tylko jedna z nich i moim zdaniem najprostsza dla wytłumaczenia złożoności patogenezy zaburzeń napięcia mięśniowego u niemowląt. Układ autonomiczny, pokarmowy, oddechowy, emocje, stany zapalne, dieta, alergie, a nawet stan emocjonalno-psychiczny rodziców będą miały mniejsze lub większe znaczenia dla napięcia mięśniowego niemowlaka.

W mojej teorii i praktyce zwracam najpierw uwagę na poszczególne rejony ciała, które uznaję za wartościowe dla oceny napięć i dysfunkcji somatycznych, aby w dalszej kolejności doprecyzować co konkretnego dzieje się w rejonie wstępnie nieprawidłowym. Zawsze interesuje mnie cały człowiek, nie tylko od stóp do głowy, ale również od powierzchni do głębi. W koncepcie biodynamicznym osteopatii czaszkowej również ważne jest otoczenie człowieka, to najbliższe, jak i dalsze, oraz to w jakiej jakości ten człowiek rezonuje ze swoimi otoczeniem – to trochę bardziej skomplikowane i niepotrzebne nam w tym momencie. Często powtarzam, że usłyszeć „obniżone centrum-wzmożony obwód” to tak, jakby usłyszeć „jest pan chory”. Na co, czy i jak to leczyć, jakie są rokowania – zero informacji. Wchodząc głębiej w tę myśl filozoficzną, to „obniżone/wzmożone” w zasadzie może oznaczać: zdrowy, chory, zdrowy-chory. Dla jednego obniżone napięcie mięśniowe może okazać się prawidłowe, a dla innego już nie. Tak samo jest ze wzmożonym napięciem mięśniowym. Również mieszane napięcie w całym organizmie może być z grubsza ok, ale jakiś pojedynczy element będzie nieprawidłowy i wtedy znów potrzeba precyzyjnej diagnostyki. Norma laboratoryjna/naukowa to jedno, a norma osobnicza to drugie. Wedle mojej wiedzy, normy laboratoryjne ustala się zwykle przy wykorzystaniu rozkładu Gaussa, czyli rozkładu normalnego. Rozkład ten zakłada występowanie pewnego odchylenia standardowego, które informuje o tym, że dla średniej wartości wystąpiły rozproszenia wokół niej po obu stronach – zarówno powyżej jak i poniżej średniej. To teraz prościej. Załóżmy, że norma laboratoryjna czegoś wynosi od 1 do 2. Podczas ustalania tej normy, badacze w laboratoriach zbadali zdrowe osoby, aby ustalić punkt referencyjny. W grupie tysięcy zbadanych były jednostki, u których wynik wyniósł 0,8 oraz 1,2 – te wartości były na tyle rzadkie, że zostały odrzucone, a średnią ustalono na 1-2. Rozkład Gaussa pokazuje w jaki sposób rozkładają się wartości procentowo w całym składzie. 64,2% stanowi środek, szczyt pomiaru, czyli najczęstszy wynik. 27,2% to kolejny poziom, nieco rzadszy. Następnie mamy dwa ostatnie poziomy, czyli 4,2% i 0,2%. Jest to tzw. funkcja gęstości prawdopodobieństwa, czyli prawdopodobieństwo wystąpienia danego zdarzenia losowego.

Przychodzi zdrowa baba do lekarza i ma 64,2% szans, że jej wynik to będzie 1,5, a 0,2%, że jej wynik to będzie 1 lub 2.

 Co pokazuje praktyka? Są osoby, które czują się absolutnie świetnie, a ich zdrowie jest na wysokim poziomie, lecz w wyniku powyższego badania mogły osiągnąć wynik np. 0,8 lub 1,2. Nie mieszczą się one w średniej normie, dlatego nierzadko próbuje się je leczyć, co wpływa negatywnie na cały organizm, bo zaburza jego fizjologiczną, osobniczą równowagę. Z napięciem mięśniowym u niemowląt bywa podobnie. Terapeuci sami w swoich głowach latami budują normy wskaźnikowe, absolutnie subiektywne. Ktoś kiedyś powiedział, żeby uważać z ustalaniem normy w swoim umyśle, ponieważ później już zawsze będzie się spoglądać na świat przez jej pryzmat. Właśnie dlatego spotykamy w gabinetach fizjo pacjentów, którzy wykazują cechy niższego lub wyższego napięcia globalnego, lecz mogą oni świetnie sobie dawać z tym radę, a wtedy terapeuta nie powinien ingerować w taki system. To jest równowaga, bez względu na to, co terapeuta zakłada za normę – pacjent ma zawsze swoją normę, a rolą terapeuty jest odkrycie jej i indywidualna interpretacja.

Powyższy akapit, jako kolejny już, miał podkreślić znaczenie precyzyjnej diagnostyki. Nie ma czegoś takiego jak centrum, nie ma czegoś takiego jak obwód – nie w procesie diagnostycznym. Badajmy naszych pacjentów tak, jak patrzył na księżyc pierwszy człowiek, który na nim wylądował. Każde ciało jest inne, nowe, jednakże wysoce złożone i skomplikowane. Aby terapia była skuteczna, ale przede wszystkim wskazana, należy najpierw precyzyjnie określić problem pacjenta, a następnie określić rodzaj terapii dla tego konkretnego zaburzenia. W ten sposób można znacząco usprawnić proces terapeutyczny. Spotkałem wielu pacjentów, którzy przyszli do mnie po miesiącach, a nawet latach terapii u innych specjalistów, gdzie nie było prawie żadnych efektów. Oczywiście w większości przypadków odkrywałem, że terapia była niewłaściwa przez niedokładną diagnostykę. Po wprowadzeniu proponowanej przeze mnie terapii pacjenci nie rzadko szybko dochodzili do prawidłowego rozwoju i zdrowia. Najciekawsze jednak jest to, że często okazuje się, że terapia w ogóle jest niepotrzebna, a dziecku nic nie dolega. W takich przypadkach zalecam kontrolę co jakiś czas, aby samemu utwierdzić się w przekonaniu, że ten człowiek nie wymaga terapii i radzi sobie świetnie sam. Często to są trudne przypadki, bo nie łapią się do standardowej normy, jednak zwykle radzą sobie świetnie. Szanujmy fizjologię naszych pacjentów i nie oczekujmy spotkania dwóch takich samych przypadków.

Jeśli podoba Ci się moje podejście, to koniecznie zajrzyj do zakładki SZKOLENIA, gdzie znajdziesz informacje o warsztatach i szkoleniach dla fizjoterapeutów dziecięcych, i nie tylko, które prowadzę w całej Polsce, bo we Wrocławiu, Warszawie, Rzeszowie i Gdańsku. Zapraszam!

Photo by Blake Cheek on Unsplash

Podobne wpisy