Nawracające choroby dróg oddechowych okiem fizjoterapeuty

Okres żłobkowy i przedszkolny kojarzy się od zawsze z chorobami. Zapalenia oskrzeli i płuc, a w następstwie dalsze problemy zdrowotne to poważny problem dla zdrowia, ale też rozwoju małych dzieci. Nie wspominając o problemie dla rodziców, którzy czasami więcej czasu spędzają na opiece w domu z dzieckiem, aniżeli w pracy. Czy fizjoterapeuta może pomóc dzieciom przy chorobach dróg oddechowych? Przyjrzyjmy się teorii, a później klinice.

Choroby dróg oddechowych u dzieci – mięśnie, powięzi, kości

Aby wprowadzić do głównego tematu trzeba wspomnieć o podstawach. Układ oddechowy zbudowany jest z licznych tkanek, ale tutaj wspomnę tylko o 3 z nich.

Głównym mięśniem wdechowym jest przepona – o fizjologii przepony u noworodków napisałem mini ebook, który możesz odebrać już teraz w prezencie ode mnie. Pomocniczych mięśni wdechowych jest wiele, lecz do najważniejszych zalicza się mięśnie pochyłe, MOS-y i mięśnie międzyżebrowe. Do pozostałych pomocniczych mięśni oddechowych (bez jasnego podziału na wdech i wydech) należą zębaty przedni, piersiowy mniejszy i większy, czworoboczny, najszerszy grzbietu, prostowniki grzbietu, czworoboczny lędźwi, zębaty tylny górny i dolny, dźwigacz żeber, poprzeczny klatki piersiowej, podobojczykowy, lecz ich aktywność oddechowa jest mniej znacząca. Wydech następuje samodzielnie dzięki sprężystości rozdętej klatki piersiowej i jamie brzusznej – przy intensywnym wydechu dodatkowo napinane są mięśnie brzucha. Patrząc na przyczepy i przebieg tych mięśni widzisz, że łączą one żebra, mostek, obojczyki, kręgi szyjne oraz lędźwiowe i czaszkę. A zatem oddech to nie tylko klatka piersiowa.

Powięzi, czyli tkanka łączna, to w zasadzie wszystko co tworzy ludzkie ciało. Wymieniać każdą taśmą powięziową po kolei wydaje się bez sensu, dlatego wymienię tylko powięzi, które z obszaru głowy i szyi związane są z klatką piersiową. Wszystko po to, aby nakreślić kompleksowość powięzi związanych z układem oddechowym. Zaczniemy od dołu, czyli od klatki piersiowej:

• powięź obojczykowo-piersiowa – oddziela mięsień podobojczykowy i piersiowy mniejszy, dystalnie przyczepia się do powięzi mięśnia dwugłowego ramienia, proksymalnie przyczepia się do obojczyka, pierwszego żebra i wyrostka kruczego, kranialnie zrasta się z głęboką powięzią szyjną
• powięź przedkręgowa, ryc. 1 (inaczej zwana rozścięgnem głębokim szyi) – otacza kolumnę kręgosłupa, kranialnie przyczepia się do otworu wielkiego czaszki, wędruje kaudalnie do wnętrza jamy klatki piersiowej zrastając się z powięzią obojczykowo-piersiową oraz na poziomie Th3 z powięzią wewnątrzpiersiową i więzadłem podłużnym przednim kręgosłupa, anatomicznie jest przedłużeniem powięzi wewnątrzpiersiowej, poprzecznej brzucha i miedniczej, niektóre jej włókna połączone są z oponą twardą

• powięź przedtchawicza (przednia blaszka rozścięgna głębokiego szyi) – od góry przyczepia się do kości gnykowej, a następnie przebiega kaudalnie do wnętrza klatki piersiowej zrastając się z osierdziem, otacza tarczycę (thyroid gland) z przytarczycami, tchawicę (trochea), przełyk (esophagus) oraz mięśnie podgnykowe, po obu bocznych stronach łączy się z powięzią przedkręgową – ryc. 1, widoczna przednio w stosunku do na czerwono zaznaczonej p. przedkręgowej
• powięź policzkowo-gardłowa, ryc.2 (tylna blaszka powięzi przedtchawiczej należącej do powięzi głębokiej, która przypomina kieszonkę usytuowaną grzbietowo i dobocznie od p. przedtchawiczej) – jest to tzw. powięź gardła, otacza mięsień górny zwieracz gardła i mięsień policzkowy,

• powięź gardłowo-podstawna – rozpościera się pomiędzy kością klinową, skroniową i potyliczną, w dół biegnie do mięśnia dźwigacza podniebienia miękkiego oraz mięśnia górnego zwieracza gardła
• powięź powierzchowna szyi – na ryc. 2, najbardziej powierzchownie okalająca szyję dookoła, krzyżuje się z obojczykiem i MOS’em, wyrasta z niej m. szeroki szyi, który pokrywa m. piersiowy większy i naramienny

Jak widzisz, system powięziowy układu oddechowego to w dużej mierze głowa i szyja. Wewnątrz klatki piersiowej znajduje się oczywiście powięź wewnątrzpiersiowa, która zrasta się z żebrami, kręgosłupem i przeponą. Ta anatomia wydaje się bardziej oczywista, dlatego zaskoczyłem cię czytelniku ukazując połączenia powięziowe układu oddechowego z tym, co ponad klatką piersiową.

Kości tworzące układ oddechowy, to przede wszystkim mostek, żebra i kręgosłup piersiowy. Jednak ze względu na połączenia mięśniowo-powięziowe należy do funkcji oddechowej również przypisać całą oś kręgosłupa i czaszkę, jamę brzuszną wraz z zawartością wisceralną, jamę ustną i układ stomatognatyczny. Powtarzając za wnioskami J. P. Barral’a, to funkcja oddechowa w 1 roku życiu jest nadrzędna dla struktury klatki piersiowej, a więc wpływa na jej kształt i formę kostnienia. Jest tak ze względu na chrzęstną strukturę kości układu oddechowego.

Kompensacje układu oddechowego dziecka w trakcie choroby

Przepona stanowiąca główny mięsień wdechowy w sytuacjach zwiększenia pracy oddechowej (work of breathing, WOB), tj. obciążenia oddechowego np. w sytuacji stanu zapalnego górnych lub dolnych dróg oddechowych, będzie potrzebowała większej niż w spoczynku, normotonii, fizjologii asysty pomocniczych mięśni wdechowych. Zwiększona aktywność mięśni międzyżebrowych, pochyłych i MOS-ów ma służyć unoszeniu żeber pogłębiając wdechy.

Nawracające choroby dróg oddechowych, a wady postawy u dzieci

Jednym z autorów opisujących schematy wad postawy był Janda, który zdefiniował dwa charakterystyczne wzorce patologii postawy. Jeden z wzorców dotyczył obręczy barkowej i nazwany został zespołem skrzyżowania górnego. Protrakcja głowy, zwiększenie lordozy szyjnej, zwiększenie kifozy piersiowej, protrakcja barków spowodowane m.in. przez nadmiernie napięte MOS-y i klatkę piersiową. Drugi wzorzec dotyczył obręczy miedniczej i nazwany został zespołem skrzyżowania dolnego. Hiperlordoza lędźwiowa, zwiększone przodopochylenie miednicy spowodowane m.in. hipertonią odcinka lędźwiowego i zmniejszoną aktywność mięśni brzucha (mięsień poprzeczny brzucha jest antagonistą przepony).

Nawet nawracające choroby oddechowe u niemowląt wpłyną na zmianę ustawienia postawy, a może powinienem napisać „zwłaszcza”, ponieważ to najmłodsze dzieci są najbardziej podatne na odkształcenia postawy. Klatka piersiowa ustawiona wdechowo, usztywniona przepona, prężenie, odginanie w tył, uniesione barki i zgięciowo spięte kończyny górne to tylko jedne z wielu możliwości kompensacji napięciowych obserwowanych po przebyciu zazwyczaj kilku stanów zapalnych dróg oddechowych. U dzieci starszych sytuacja ma się bardzo podobnie, co często widać na pierwszy rzut oka na ich klatkę piersiową – zazwyczaj silne ustawienie wdechowe.

Zerknij na mój kalendarz szkoleń stacjonarnych – prowadzę kursy z pediatrycznej terapii manualnej w wielu dużych miastach Polsce.

Fizjoterapia i osteopatia u dzieci w przypadkach chorób dróg oddechowych

Jako fizjoterapeuci i osteopaci możemy zaproponować najmłodszym pacjentom pomoc od strony zniwelowania skutków napięciowych po stanie chorobowym, ale i wspomóc zdrowienie jeszcze w trakcie choroby. Jeśli dziecko nie wymaga hospitalizacji, ani izolacji i odpoczynku w domu, to bardzo dobrym pomysłem jest praca z chorymi dziećmi w celu przyspieszenia ich gojenia się. Poza uwolnieniem nadmiernych napięć dla poprawy postawy, ma to również olbrzymie znaczenie dla metabolizmu. W stanie zapalnym płyn międzykomórkowy się zakwasza i zagęszcza, drenaż przez napięte tkanki jest utrudniony, a przepona, która powinna pompować limfę jest usztywniona i nie pełni swojej funkcji w pełni. Mam bardzo fajne doświadczenia z pracy z dziećmi chorymi na zapalenia oskrzeli, płuc, krtani, które były jednocześnie w trakcie antybiotykoterapii lub i bez żadnych leków. W obu przypadkach dochodziły do zdrowia zaskakująco szybko z perspektywy czasu intensywnych objawów, z którymi do mnie już trafiły.

Terapia manualna układu oddechowego u dzieci

Manualne opracowanie przepony, klatki piersiowej, piersiowego odcinka kręgosłupa wraz z połączeniami stawowymi z żebrami, tkanki miękkie szyi i praca z czaszką, to już wiele możliwości terapii manualnej chorego układu oddechowego u dzieci. Bardzo delikatna praca z tkanką, najczęściej delikatne techniki pośrednie, które stosują osteopaci nie przemęczają dziecka, nie powodują bólu, ani dyskomfortu, a więc nie obciąża się już zmęczonego organizmu dziecka walczącego z chorobą. Osteopatia to piękna dziedzina tradycyjnie stworzona właśnie w celu leczenia chorób, co udokumentowane zostało choćby w przypadku epidemii grypy hiszpanki. Liczne badania naukowe aktualnie również wykazują pozytywny wpływ różnych podejść osteopatycznych czy po prostu manualnych w poprawie parametrów oddechowych u dorosłych pacjentów oraz u dzieci. 

Photo by Robina Weermeijer on Unsplash