Powiększony migdałek gardłowy, a chód na palcach

Tym razem chciałbym opisać ciekawy case study. Trafił do mnie 2,5 letni pacjent z problemem postawy ciała. Klasyka gatunku, czyli brzuszek wypięty w przód, a w gratisie chód na palcach (przez >50% czasu spędzonego w pozycji pionowej). Rodzice dostrzegli taki obraz kilka miesięcy temu, co ich zaniepokoiło. Od wejścia do gabinetu w oczy rzuciły się dwa dodatkowego elementy układanki: otwarte usta podczas oddechu oraz język między zębami w pozycji spoczynkowej. Gdy dziecko usiadło na macie w celu obejrzenia zabawek, które mam zawsze w pudełku obok, to również dostrzegłem kifotyczne ustawienie kręgosłupa w pozycji siadu, czyli garbienie się.

Powiększony migdałek gardłowy – fizjoterapia, osteopatia

W czasie anamnezy usłyszałem, że dziecko chodzi do żłobka, nie choruje, ale od wielu miesięcy zmaga się z przewlekłym, nieleczonym katarem i kaszlem. Niedawno laryngolog zdiagnozował powiększony migdałek gardłowy i zalecił leczenie farmakologiczne przez następne 6 miesięcy – leki przeciwzapalne oraz przeciwhistaminowe.

W badaniu manualnym, od pierwszego kontaktu palpacyjnego, wyczuwalna była znaczna kompresja, naprężenie tkanek okołoczaszkowych, klatka piersiowa znajdowała się w ustawieniu silnie wdechowym, przepona była usztywniona i hipoaktywna w cyklu oddechowym.

Podczas przeprowadzania anamnezy rodzicowi udało się połączyć fakty – zmieniona postawa ciała w pozycji stojącej oraz chód na palcach objawił się w momencie, gdy zaczął się problem z migdałkiem gardłowym, oddechem torem ustnym. Szeroko przekrojowy wywiad medyczny pozwala na głębsze refleksje pacjenta, który czasami, jak w tym przypadku, sam potrafi odpowiedzieć sobie na swoje własne pytania, problemy.

Powiększony trzeci migdał, a chód na palcach

Jaka zatem wybrzmiała hipoteza kliniczna? Powiększenie migdałka, a w raz z nim zmniejszenie drożności nosogardła, które wywołały konieczność zmiany toru oddechowego z nosowego na ustny. Aby powietrze mogło przedostawać się do płuc przez jamę ustną, język musiał ustawić się nisko dla zwolnienia przestrzeni nad sobą, pomiędzy podniebieniem. Ustny tor oddechowy wiąże się ze zmniejszoną aktywnością przepony, która w wyniku zmniejszenia skurczu-rozkurczu (lub hiperwentylacji) usztywniła się, a pomocnicze mięśnie wdechowe przejęły rolę oddechową unosząc żebra i napinając nadmiernie obręcz barkową wraz z szyją. Te ostatnie elementy dopełniają pętle ściągając język i żuchwę w dół, aby cały cykl rozpoczął się od nowa – podtrzymanie ustnego toru oddechowego.

Przepona jest antagonistą mięśnia poprzecznego brzucha, dlatego w sytuacji dysfunkcji oddechowych najczęściej dochodzi do dezaktywacji głębokiego mięśnia brzucha, co sprzyja pozycji miednicy w nadmiernych przodopochyleniu. W ten sposób środek ciężkości ciała przesunięty zostaje w przód, co kończyny dolny mogą kompensować na 2 sposoby. Przeprosty w kolanach lub właśnie wspięcie na palcach. Możesz sprawdzić to sam-a, poprzez zwiększenie przodopochylenia miednicy i wysunięcie jej w przód.

Zmiana toru oddechowego przy powiększonym migdałku

Choć nie mam pewności i jasnej odpowiedzi, wydaje mi się, że w przypadku jaki opisuję w tym wpisie, może dojść do dysfunkcji przepony ze względu na hiperwentylację. Przepona to silny mięsień wdechowy, który umożliwia zaciąganie powietrza do płuc przez wąskie otwory nosowe. Przy otwarciu ust dziura, przez którą powietrze zasysane jest do układu oddechowego jest na tyle duża, że wymaga mniejszego skurczu przepony. W ten sposób może dojść do zmniejszenia aktywności skurcz-rozkurcz przepony, co poprzez zmniejszenie długości aktywności włókien mięśniowych doprowadzi do przykurczu spoczynkowego (zagęszczenie kwasu hialuronowego i włókien kolagenowych).

Jednak hiperwentylacja wydaje się być większym problemem, ponieważ oddychając ustami wciągamy do płuc większe ilości powietrza w krótszym czasie. Zmniejszenie długości wdechu i zarazem wydechu może skutkować szybkim, krótki cyklem oddechowym. W ten sposób dojdzie do hiperwentylacji, która paradoksalnie da efekt mniejszego dotlenienia organizmu, ponieważ nadmiernie intensywne oddychanie powoduje zwiększone wypełnienie pęcherzyków płucnych tlenem, przy nadmiernie wydychanym dwutlenku węgla. To dwutlenek węgla sprawia, że hemoglobina we krwi oddaje odpowiednią ilość transportowanego tlenu do komórek organizmu – jest to tzw. efekt Bohra. Ponownie zapętli to cały proces, ponieważ niedotleniony organizm będzie bardziej łapczywy na przyspieszony oddech, co podtrzyma hiperwentylację. Nadmiernie intensywne oddychanie pod obciążeniem organizmu i jego układu oddechowego sprawi, że rekrutowane podczas wdechu będą pomocnicze mięśnie wdechowo, a są to mięśnie międzyżebrowe, pochyłe i MOS-y. Wspólnym celem jest zwiększenie uniesienia żeber podczas fazy wdechu dla zwiększenia pojemności płuc, co w przewlekłym stadium utrzyma klatkę piersiową w ustawieniu wdechowym, tak jak w opisywanym powyżej przypadku klinicznym.

Fizjoterapia, osteopatia w przypadku powiększonego migdałka gardłowego

Warto popracować nad przywróceniem fizjologicznego toru oddechowego, lecz nie będzie to możliwe bez wsparcia układu odpornościowego i na tym właśnie skupione jest leczenie farmakologiczne w połączeniu z leczeniem manualnym (możesz nazwać je osteopatycznym, ale ja nie jestem zwolennikiem szufladkowania prostej terapii manualnej).

Współpraca lekarz – fizjoterapeuta tutaj będzie bardzo ważna. W zależności od przyczyny może być konieczna wizyta u laryngologa, alergologa, gastrologa, a dodatkowo u dietetyka. Musimy pamiętać jako fizjoterapeuci, osteopaci, że w przypadku powiększonych migdałków gardłowych u dzieci, często pracujemy jedynie objawowo. Klasyczna Osteopatia umożliwia pracę bezpośrednio z układem odpornościowym, co może wspomóc jego równowagę, lecz tak samo potrzebna jest nieskomplikowana terapia manualna, która skupi się na konsekwencjach obecnej sytuacji.